Rapport d'accident d'aéronef AAR 1/2021

Dysfonctionnement du moteur après le décollage de l'aéroport de Londres Gatwick.

La Direction des enquêtes sur les accidents aériens (AAIB) a eu connaissance de cet incident grave le 26 février 2020. Dans l'exercice de ses pouvoirs, l'inspecteur en chef des accidents aériens a ordonné la réalisation d'une enquête conformément aux dispositions du règlement (UE) 996/ 2010 (telle que modifiée) et le Règlement de 2018 sur l'aviation civile britannique (enquête sur les accidents et incidents aériens).

Le seul objectif de l'enquête sur un accident ou un incident grave en vertu de ce règlement est la prévention des accidents et des incidents graves. Ce n'est pas le but d'une telle enquête de déterminer le blâme ou la responsabilité.

Conformément aux accords internationaux établis, les autorités d'enquête de sécurité suivantes ont désigné des représentants accrédités pour l'enquête : le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) en France, représentant l'État de conception et de construction des l'avion; le National Transportation Safety Board (NTSB) aux États-Unis aux côtés du BEA, représentant l'État de conception et de fabrication des moteurs ; et le Bureau d'enquête sur les accidents et incidents d'aviation de Chypre. L'exploitant de l'avion, diverses organisations de maintenance, l'Agence de la sécurité aérienne de l'Union européenne (EASA) et l'Autorité de l'aviation civile britannique (CAA) ont également participé à l'enquête.

Dans le cadre de l'entretien programmé à l'étranger, G-POWN a subi un traitement de choc biocide sur son système de carburant, en utilisant le biocide Kathon, pour traiter la contamination microbienne. L'avion est retourné au Royaume-Uni le 24 février 2020, une fois la maintenance terminée.

Dans les 24 heures précédant cet incident grave, il y a eu des anomalies dans le fonctionnement des deux moteurs sur quatre vols. Lors du vol précédant le quatrième vol (de l'événement), l'équipage a signalé des indications momentanées d'un décrochage du moteur n° 2 (droit). Après l'atterrissage de l'avion, cela a fait l'objet d'une enquête à l'aide d'une procédure inappropriée obtenue à partir d'un manuel de dépannage de l'avion non applicable au G-POWN, mais aucun défaut n'a été trouvé.

L'avion a décollé de la piste 26L de l'aéroport de Londres Gatwick à 0009 heures le 26 février 2020 mais, à environ 500 pieds agl, le moteur n ° 1 (gauche) a commencé à monter en flèche. Le commandant a déclaré un MAYDAY et a viré à droite sous le vent pour un retour immédiat à l'aéroport mais, peu de temps après, l'équipage a reçu des indications que le moteur n° 2 avait calé. L'équipage a établi que les moteurs étaient plus stables à des réglages de poussée faibles et que la poussée disponible à ces réglages était suffisante pour maintenir une trajectoire de vol sûre. Ils ont poursuivi l'approche et l'avion s'est posé à 00h20.

L'enquête a identifié les facteurs de causalité suivants :

Les réservoirs de carburant de G-POWN ont été traités avec environ 38 fois la concentration recommandée de Kathon.

Le niveau excessif de Kathon dans le système de carburant de l'avion a provoqué une contamination des unités hydromécaniques (HMU) du moteur, ce qui a entraîné une perte de régulation correcte du HMU des moteurs de l'avion.

Une procédure de dépannage a été utilisée pour le décrochage du moteur n ° 2 qui s'appliquait aux moteurs LEAP-1A32, mais G-POWN était équipé de moteurs CFM56 5B3 / 3. La procédure pour les moteurs CFM56-5B3/3 nécessitait des étapes supplémentaires qui auraient empêché le départ de G-POWN sur le vol de l'incident.

L'enquête a identifié les facteurs contributifs suivants :

La procédure du manuel de maintenance de l'aéronef (AMM) ne fournissait pas suffisamment d'informations pour permettre aux ingénieurs de maintenance de calculer de manière fiable la quantité de Kathon requise, et la valeur de gravité spécifique de Kathon n'était pas facilement disponible.

Il n'y avait pas de procédures de vérification indépendantes en place à l'organisme de maintenance agréé (OMA de la base) pour empêcher ou réduire la probabilité de calculer et d'administrer une quantité incorrecte de biocide.

Il y avait des facteurs organisationnels à l'OMA de la base qui ont contribué aux calculs incorrects de la quantité de Kathon. En particulier, la charge de travail était élevée pour les installations et le personnel disponibles, et il n'y avait pas de fonction de support technique interne que les ingénieurs pouvaient consulter en cas d'incertitude.

La méthode de recherche recommandée par le constructeur dans le manuel de dépannage n'a pas été utilisée pour trouver la procédure applicable relative au décrochage du moteur n° 2.

Suite à cet incident grave, des mesures de sécurité ont été prises par les régulateurs, l'Association du transport aérien international, les fabricants de l'avion, des moteurs et du biocide, les OMA impliqués et l'exploitant. Les mesures spécifiques prises sont détaillées à la section 4.2 du présent rapport.

La redondance dans les systèmes critiques pour la sécurité est l'un des principes soutenant la sécurité du transport aérien commercial, mais la contamination du carburant compromet cette redondance car elle peut affecter tous les moteurs simultanément. Il est essentiel que les systèmes de maintenance résistent aux erreurs susceptibles d'entraîner une contamination du système de carburant. Par conséquent, cinq recommandations de sécurité ont été formulées dans ce rapport pour promouvoir la classification du traitement biocide des systèmes de carburant des aéronefs comme une tâche de maintenance critique, ce qui garantirait qu'une méthode de capture des erreurs est incluse dans la tâche.

AAR 1/2021 Airbus A321-211, G-POWN

Ce bulletin spécial, publié le 21 avril 2020, contient des informations préliminaires sur l'enquête et vise à souligner l'importance d'utiliser des procédures correctes lors du dosage de carburant avec biocide pour lutter contre la contamination microbienne.

Document de recommandation de sécurité G-POWN