Rappel total

Sans la mémoire longue et détaillée d'un ingénieur expérimenté, un grave incident en vol aurait pu rester un mystère

Par Robert Wilson

Ce n'est pas censé se produire sur les avions de passagers modernes, mais c'est arrivé sur le vol Jetstar JQ15.

À l'approche de l'aéroport japonais du Kansai après un vol au départ de Cairns le 29 mars 2019, le moteur gauche du Boeing 787 - puis son moteur droit - est revenu en dessous de la puissance de ralenti de vol.

L'incident n'a pas été particulièrement dramatique, malgré ses graves implications. À environ 16 000 pieds en approche de l'aéroport international du Kansai, l'affichage du système d'indication du moteur et d'alerte de l'équipage (EICAS) affichait les messages ENG THRUST R et ENG CONTROL R. Environ une minute plus tard, un message ENG FUEL SPLIT VALVE R est apparu, indiquant un problème dans une vanne de dosage de carburant qui faisait partie du système d'automanette.

Trois minutes plus tard, alors que le jet s'inclinait juste au-dessus de Komatsushima, un message sérieux et statistiquement improbable est apparu - ENG FAIL L - mais a disparu après quelques secondes. L'altitude était maintenant d'environ 12 000 pieds. Le commandant de bord n'a ressenti aucun dysfonctionnement du moteur gauche mais l'enregistrement continu des paramètres (CPL) de l'avion a enregistré une valeur de régime inférieure au ralenti pendant 8 secondes dans le moteur gauche. Une minute plus tard, ENG FAIL R est apparu sur l'EICAS.

Le pilote désengage l'automanette droite et place la manette des gaz du moteur droit en position ralenti conformément à la check-list des paramètres instables du moteur droit. Le CPL a enregistré le moteur droit en dessous du ralenti pendant 81 secondes. Sur les deux moteurs, la chute de régime a activé la fonction de rallumage automatique. Un autre message ENG CONTROL L a montré que l'avion était en vent arrière au-dessus de la baie d'Osaka. Heureusement, l'avion a atterri sans incident environ 26 minutes après le premier message EICAS. Une remise des gaz dans ces circonstances aurait été un pari à gros enjeux. En fait, aucune des 313 personnes à bord n'a été blessée.

Les anciens ingénieurs ont dit qu'ils n'utiliseraient pas Kathon parce qu'il y avait un problème de sel.

Les données enregistrées ont montré que l'oscillation du régime moteur des deux moteurs s'était produite pendant le premier vol après un traitement biocide de routine, pendant le démarrage du moteur et la croisière, et à nouveau lors du vol incident. Les oscillations n'avaient pas été remarquées par l'équipage de conduite et n'étaient pas assez fortes pour déclencher des messages EICAS.

En tant qu '«état d'exploitation» de l'OACI de l'avion, l'Australie était autorisée à participer à l'enquête. La participation a pris la forme d'une conférence téléphonique internationale quotidienne incluant la CASA et le Bureau australien de la sécurité des transports. Deux ingénieurs de CASA spécialisés dans les gros turboréacteurs, Will David et Alan Silva, se sont joints à la discussion quotidienne.

"Tout le monde essayait de comprendre ce qui s'était passé", dit Silva. L'un des premiers faits à émerger était que le 787 avait été transporté de Melbourne à Auckland, en Nouvelle-Zélande, 2 jours avant l'incident, pour un traitement biocide dans ses réservoirs de carburant. Une caractéristique distinctive du diesel et des carburéacteurs – surprenante compte tenu de leur toxicité pour les êtres humains – est qu'ils abritent des bactéries, des champignons et des levures. Ces micro-organismes vivent là où le carburant et l'eau qu'il contient se rencontrent et peuvent présenter un risque sérieux de colmatage et de corrosion des filtres, des tuyaux et des pompes.

Vous ne pouvez pas avoir un système de sécurité basé sur le gars le plus âgé dans la pièce qui se sent mal à l'aise.

L'aviation utilise 2 types de biocides, Biobor et Kathon FP 1.5, qui utilisent des ingrédients actifs (méthylchloroisothiazolinone et méthylisothiazolinone) largement utilisés dans les peintures, les produits de nettoyage des plastiques et les cosmétiques.

"À l'époque, je pensais qu'il y avait peut-être eu une surdose d'additif pour carburant Kathon", explique Silva. "Boeing et [engine maker] GE ont des avertissements dans les manuels de maintenance sur le surdosage avec Kathon." Cependant, la vérification de la machine utilisée pour doser les réservoirs du 787 en Nouvelle-Zélande a révélé qu'elle était correctement calibrée.

Les enquêteurs japonais ont utilisé des cotons-tiges pour prélever des échantillons dans les réservoirs de carburant de l'avion. Mais aucun résidu microbien ou biocide n'a pu être trouvé. En bref, il semblait que le chemin de Kathon était une impasse.

Silva a ressenti une dissonance lancinante lors des discussions sur les systèmes de carburant lors des réunions quotidiennes. Il avait rejoint CASA un an plus tôt en tant que dernier mouvement dans une carrière d'ingénieur, qui avait commencé comme apprenti chez Qantas au début des années 1980 et l'avait conduit à des postes d'ingénieur senior chez Qantas, Ansett, Singapore Airlines et Boeing.

Au début, Silva ne pouvait pas dire avec certitude pourquoi il avait l'impression que quelque chose avait été manqué. Puis il se rappela ce que ses superviseurs lui avaient dit lorsqu'il était un stagiaire effectuant le travail parfois ardu de traitement du système de carburant. Le souvenir était la source de son malaise.

"Les anciens ingénieurs ont dit qu'ils n'utiliseraient pas Kathon parce qu'il y avait un problème de sel", dit-il.

"Au moment où je commençais, Qantas était sur le point d'obtenir des moteurs GE pour le [Boeing] 767. À l'époque, il exploitait Pratt and Whitney et quelques moteurs Rolls-Royce."

Il se souvint des conversations sur les traitements du carburant et sur les additifs à utiliser. "Ils ont dit que les moteurs GE étaient moins tolérants à la contamination du carburant, par rapport à Pratt and Whitney et Rolls-Royce. Ce n'était pas seulement une conversation de hangar - c'était étayé par de la documentation. À l'époque, je faisais des traitements de carburant sur des 747 sortant de maintenance lourde, donc c'était intéressant et pertinent pour moi.

Peu de temps après, une analyse du système de carburant du Jetstar 787 par le fabricant de systèmes de contrôle Woodward a confirmé une contamination dans l'unité de contrôle du carburant de l'avion. L'unité utilise des distributeurs à tiroir qui coulissent d'avant en arrière sur un arbre. La contamination sur ceux-ci a pu être essuyée avec un chiffon mais, en raison des tolérances très fines de l'unité, cette contamination était suffisante pour bloquer l'unité au-delà de la capacité de ses servomoteurs.

«Les moteurs antérieurs avaient des unités hydromécaniques, utilisant une commande par câble. Les problèmes de contamination à l'époque auraient été résolus en poussant la manette des gaz vers l'avant dans son quadrant, contre une résistance assez forte », explique Silva. "Ces types d'incidents de contamination se sont probablement manifestés par des défaillances de l'automanette."

Woodward avait également analysé le matériau du gel. "Ils nous ont dit, "nous pensons que c'est un composé de magnésium", dit Silva. «Mais lorsque j'ai consulté la fiche technique du matériau pour Kathon, il n'y avait aucune mention de magnésium – c'était en fait très vague. J'ai pensé, "il doit y avoir plus d'informations quelque part".

De par son expérience dans l'industrie, Silva savait que l'Association internationale du transport aérien (IATA) avait publié une série de manuels détaillés et il a commandé la dernière édition de son document d'orientation sur le carburant. "Effectivement, il énumérait tous les composants du Kathon FP 1.5, y compris tous les sels de magnésium."

Après cela, les choses se sont passées rapidement :

Silva est modeste quant à sa contribution. "Je suis sûr que l'enquête aurait établi le lien avant bien plus longtemps", dit-il. Il voit la question plus large comme la connaissance organisationnelle, et comment la préserver et en tirer profit.

Boeing fait partie des organisations aéronautiques qui prennent au sérieux la conservation des connaissances de l'entreprise. L'entreprise exploite et récompense les connaissances et l'expérience avec plusieurs programmes. Environ 2 000 des 50 000 employés de l'entreprise sont reconnus comme Boeing Technical Fellows, décrits par l'entreprise comme « un réseau de talents possédant une expertise approfondie dans un large éventail de domaines ». Les boursiers sont déployés pour résoudre des problèmes techniques, d'ingénierie et scientifiques dans l'ensemble de l'entreprise. 191 autres membres du personnel sont reconnus comme directeurs techniques de Boeing. La société dispose également d'un réseau de 3000 experts désignés par Boeing, avec une expertise dans environ 9000 domaines distincts.

Airbus dispose d'un programme formel de gestion des connaissances depuis 1996. Les systèmes de gestion des connaissances de l'entreprise comprennent la réutilisation, l'amélioration et le partage d'expérience, une base de données des « leçons apprises » et un annuaire des pages jaunes de l'entreprise de tous les employés d'Airbus à travers l'Europe, répertoriant leur expérience et leur expertise. .

Un programme de transfert d'expertise d'Airbus, ExTra, obtient et codifie les connaissances accumulées du personnel partant avant qu'il ne quitte l'entreprise. Ses actions consistent à répertorier les enseignements tirés, à contribuer à un recueil de connaissances, à animer des modules de formation et des conférences, et à animer des forums internet.

Silva affirme que la gestion des connaissances et de la relève sont des aspects essentiels et méconnus de la sécurité de la maintenance. «Si cet incident a une leçon plus large et durable, ce serait que vous ne pouvez pas avoir un système de sécurité basé sur le gars le plus âgé de la pièce ayant un sentiment de malaise. Il doit y avoir une meilleure façon.'